Mitä ei ole kirjattu, ei ole tapahtunut. Jokainen annettu lääke on kirjattava määräyksiin. Tutkimuksia ja kirjauksia on syytä tehdä tarkasti oman oikeusturvan vuoksi.
Lähes jokainen lääketieteen opiskelija kuulee jo opiskeluaikana edellä mainitut lauseet. Oma oikeusturva on taattava kirjaamalla. Kirjaaminen on toki lisääntynyt muistakin syistä. Käyntimäärät ovat lisääntyneet. Uudet potilastietojärjestelmät vaativat lisää kirjaamista. Aiemmin sihteereillä olleita tehtäviä on siirretty lääkäreille. Sanelut ovat pitkälti poistuneet kokonaan tai korvattu oikuttelevilla konetunnisteisilla versioilla. Nämä ovat johtaneet siihen, että kirjaamista tuntuu usein olevan enemmän kuin itse potilastyötä.
Miksi näin on? Vastaus liitetään usein potilaan oikeusturvaan. Virheet voidaan paikallistaa helpommin ja niiden perusteella prosesseja voidaan korjata ja virheiltä täten säästytään. Myös toiminnan kehittäminen on helpompaa kirjatun datan perusteella. Lausunnot vaativat myös lääkärin leiman, vaikka itse sisältö tulisikin toiselta terveydenhuollon ammattilaiselta. Tästä herää väistämättä useampi kysymys. Tehdäänkö virheitä todellisuudessa niin paljon, että näin suuri resursointi kirjaamiseen on perusteltua? Saadaanko kirjatusta tekstistä todellisuudessa niin arvokasta dataa, että sen avulla tehty tehostaminen kompensoi kirjaamisen hitauden?
Karkeasti tilastoista voidaan todeta, että korvattavia potilasvahinkoja tapahtuu vuositasolla noin 2 400. Terveydenhuollon käyntejä (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) tuotetaan Suomessa vuosittain noin 55 miljoonaa. Tästä voidaan laskea korvattavan potilasvahingon todennäköisyys: 0,04 promillea per käynti. Merkittävää muutosta ei myöskään ole tapahtunut.
Miten tuo 0,04 promillea on voinut aiheuttaa koko järjestelmän rakentumisen niin raskaaksi ammattilaiselle. Onko vastaus sittenkin toiminnan tehostaminen? Tähän en myöskään usko. Useamman ylilääkärin kanssa keskusteltuani on tullut selväksi, että tilastotiedon saaminen ulos potilastietojärjestelmistä on hyvin työlästä, eikä ulos saatu tilastotieto usein edes liity vapaaseen kirjattuun tekstiin vaan käyntitilastoihin. Entäpä lausunnot. Useassa tilanteessa jo nyt lääkärit kopioivat toisen ammattilaisen, esimerkiksi psykoterapeutin tai fysioterapeutin, löydökset ja vain lähettävät paperin eteenpäin.
Ovatko vaaditut kirjaukset todellisuudessa tarpeellisia vai onko syynä sisäänrakennettu epäluottamus?
On siis perusteltua tarkastella tilannetta kriittisesti. Ovatko vaaditut kirjaukset todellisuudessa tarpeellisia vai onko syynä sisäänrakennettu epäluottamus? Tarvitsemme tiukkaa valvontaa, sillä oletus on, että muuten hoidon taso ei olisi riittävää. Prosessit tulee rakentaa virheiden perusteella, koska muuten niitä tehtäisiin vain lisää. Ammattilaiset tahtovat päästä vain mahdollisimman helpolla, jolloin ulkopuolelta on varmistettava, että he toimivat riittävällä tasolla.
Oma kokemukseni on hyvin päinvastainen. Ammattilaiset tahtovat tehdä työnsä mahdollisimman hyvin ja potilaidensa parasta ajatellen. Ongelmaksi koetaan usein juuri järjestelmä, joka ei tunnu heitä palvelevan, vaan muodostuu ennemmin laadukkaan työn esteeksi. Palvelevatko nämä potilaan etuja varten rakennetut epäluuloiset prosessit loppujen lopuksi enää potilasta? Vai olisiko myös järjestelmän aika luottaa ammattilaiseen? Olisiko ajatus kirjaamisesta siirrettävä oikeusturvan luojasta takaisin potilaan hoitoon?
Mikko Airo
Terveyspoliittisen valiokunnan puheenjohtaja